דו"ח מטיפת-חלב לוועדת תכנון טיפול לילדים בגיל הרך ע"פ חוק פעוטות בסיכון

שם משפחה:

שם הילד:

ת.ז:

ת"ל:

שם האם:

שם האב:

האם הילד מגיע באופן סדיר למעקב וחיסונים בטיפת-חלב?

תאור מצב התפתחותי של הילד:

משקל וגובה הילד ביחס לעקומת הגדילה:

התפתחות מוטורית:

התפתחות שפה ותקשורת:

התפתחות רגשית:

קשר רגשי אם ילד:

קשר רגשי אב ילד

תזונה מתאימה לגיל:

שמירה על היגיינה וטיפול רפואי כשצריך

גרייה מתאימה:

תנאי דיור:

האם היו סימנים של דיכאון אחרי לידה אצל האם?

האם את מודאגת מהתפתחותו התקינה של הפעוט או אחד מבני המשפחה? (פרטי את דאגותייך)

האם להערכתך מסגרת מעון תענה לצרכיו של התינוק ותתרום להתפתחותו התקינה?

המלצות לוועדה על תוכניות טיפול לילד ולמשפחתו:

הערות:

שם האחות:

שם קופת-חולים:

תאריך

חתימה

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום