תעודת רופא

שם הרופא:

מענו/ה:

מקום העבודה:

מספר רישיון:

אני הח"מ מעיד/ה ומאשר/ת בזאת כי ביום :

במקום:

בדקתי את :

ת.ז

ומצאתי את הממצאים הבאים:

החולה מסוגל/ת לטפל בענייניו/ה בעצמו/ה

כן לא

החולה מסוגל/ת להביע את דעתו/ה לעניין אפוטרופסות:

כן לא

תעודה זו ניתנה על ידי לשם הגשה כראייה לבית משפט, והריני מצהיר/ה בזאת כי ידוע לי שלעניין הוראות החוק הפלילי בדבר עדות שקר בשבועה בבית המשפט, דין תעודה זו, כשהיא חתומה בידי, כדי עדות בשבועה בבית משפט.

תאריך:

חתימה

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום